SURFERS GEZONDHEIDSCHECK

Help ons onze surfspots te beschermen door onderstaand formulier in te vullen over eventuele gezondheidsproblemen die je hebt ervaren na een surf / kiteboard / zwemmen / etc, in de zee in Nederland.

SURFERS GEZONDHEIDSCHECK

Voornaam, Achternaam

Telefoonnummer

Details Gezondheidsprobleem

Locatie waar klachten opgelopen zijn?

Datum je het water in bent geweest

Klik de opgelopen klachten aan die bij jou van toepassing waren

Ooginfectie of andere problemen met betrekking tot de ogen

Keel/ neus/ oor infectie (en/ of andere problemen mbt KNO)

Benauwdheid, druk op de borst of andere ademhalingsklachten

Huidirritatie

Misselijkheid

Iets anders

Indien anders, gelieve hieronder meer details te verstrekken:

Met betrekking tot bovenstaande gezondheidsklachten, heeft u een dokter bezocht ?

Nee

Indien ja, heeft de dokter bevestigd dat er een verband is tussen de gezondheidsklachten en het surfbezoek?

Nee

Mogen we jou gegevens gebruiken voor verder onderzoek en/of mogen we contact met je opnemen indien nodig?

Nee

Bedankt voor het invullen van dit formulier!

Deze bestanden en hun inhoud zullen niet worden gepubliceerd zonder toestemming van de persoon. We kunnen een samenvatting van gevallen gebruiken, maar zouden zonder toestemming geen echte namen van mensen gebruiken.

STEUN ONS

bottom of page